Het is alweer een hele tijd geleden dat ik een lezing bijwoonde van Ronald Naar. Ronald Naar, inmiddels overleden, was bergbeklimmer. Het thema van de lezing was hoe je aan teamontwikkeling, aan teambuilding doet, als je de hoogste berg ter wereld wil gaan beklimmen. Het leek mij waanzinnig interessant om van hem te horen hoe je dat doet. Je kan je bij het beklimmen van de Mount Everest niet permitteren dat mensen op hun eigen houtje op avontuur gaan en daarbij anderen in gevaar brengen. Naar had het over het gevaar over de risico’s die je loopt bij het beklimmen van zo’n berg. De begrippen gevaar en risico werden voor mijn gevoel door elkaar heen gebruikt en dit was ook passend. Voor mij was er geen verschil. Ik vermoed nu dat mij dat verschil destijds volledig ontgaan is.
Er is namelijk wel degelijk een verschil tussen een gevaar en een risico en om veilig te kunnen werken is het belangrijk om dat onderscheid wel te begrijpen. Gevaar gaat over de schade die stoffen, omstandigheden kunnen toebrengen. Als je een berg, zoals de Mount Everest zou gaan beklimmen zou je daar beneden kunnen storten. Je zou, als je je te lang boven 6.000 m. bevindt zou je last kunnen krijgen van hoogteziekte. Je zou hersenoedeem kunnen krijgen, longoedeem, hallucinaties, je zou dubbel kunnen zien en je zou zelfs bewusteloos kunnen raken. De Mount Everest is maar liefst 8848,86 m. hoog. Tel uit te winst. Eigenlijk is een gevaar een constante. Die berg is niet plots kleiner, de wanden niet plots minder stijl.
Of je daadwerkelijk ook naar beneden zal storten, bewusteloos zal raken hangt af van de omstandigheden. Als ik met slecht materiaal die berg wil beklimmen neemt de kans dat ik naar beneden zal storten toe. Als mijn team als los zand aan elkaar hangt en iemand bij een toppoging een langer verblijf boven de 6000 m. er probeert door te drukken, zal de kans op slachtoffers toenemen. Een risico is dan ook een variabele. Een risico is de uitkomst van de som:
Risico = kans x effect x waarschijnlijkheid.
Natuurlijk kan je niet uitsluiten dat ondanks alle maatregelen die je hebt genomen er toch sprake is van letsel. Wij spreken dan van een incident. Incidenten zijn geen dagelijks werk. Je kan alles nog zo goed voor elkaar hebben, aan alle voorzorgsmaatregelen hebben gedacht en nog kan het mis gaan. Het model dat in de volksmond het Zwitserse Kaas model is gaan heten laat dit erg mooi zien:
Het komt ook voor dat incidenten plaatsvinden omdat je, geheel bewust, sommige voorzorgsmaatregelen niet neemt. Ik ben zelf werkzaam in de gezondheidszorg. Binnen de ouderenzorg kunnen cliënten vallen. Als wij het vallen volledig willen voorkomen zou je er toe over moeten gaan om mensen overdacht achter een plankje in een stoel te zetten en ’s nachts in een band in bed te leggen. Hiermee voorkom je dan mensen in een onbewaakt ogenblik gaan wandelen of uit bed stappen. Een dergelijke maatregel is inhumaan.
Van incidenten kan je leren. Je doet er goed aan om deze gebeurtenissen te analyseren. Wat heeft er geleid tot het incident en wat kunnen wij hieruit leren om een volgende keer een dergelijk incident te voorkomen? Je zou ook, voordat er ook maar iets is mis gegaan een analyse kunnen uitvoeren. Wat zou er kunnen gebeuren en hoe moeten wij voor deze mogelijke incidenten voorkomen? Welke barrières kunnen wij inbouwen? Een dergelijke exercitie zou je kunnen uitvoeren middels een brainstormsessie. Je kan ook na een incident onderzoek kunnen kijken wat er op de eerste plaats heeft geleid tot het incident, de linkerkant van de vlinderstrik om daarna te bekijken wat er de afhandeling beter zou kunnen verlopen.
Als voorbeeld een agressie incident. Een medewerker wordt door een bewoner bont en blauw geslagen.
Dit noemen wij dan, een beetje oneerbiedig, het topevent. Hoe heeft het tot dit incident kunnen komen? In dit geval werd de bewoner iets ontzegt, namelijk sigaretten. Hierover was iets opgenomen in het zorgplan van de betreffende bewoner maar dit was niet gerapporteerd en ook nog niet aangepast in het zorgplan. Ook was de medewerker niet geschoold in het omgaan met fysieke en verbale agressie. Wat je in deze korte opsomming al ziet is dat er een aaneenschakeling ontstaat van zaken die, als ze wel op de orde waren er wellicht toe geleid hadden dat het incident niet was ontstaan of anders was afgelopen. Het bleek ook dat er geen adequaat alarm systeem voorhanden was. Het duurde dus nog wel enige tijd voordat de medewerker door een collega werd gevonden. Ook bleek dat de opvang en nazorg nog wel te wensen overliet. Op het moment dat de analyse werd uitgevoerd bleek tot slot ook dat er nog steeds multidisciplinair overleg had plaatsgevonden, er waren, naar aanleiding van het incident geen verbetermaatregelen afgesproken, er was ook geen aangifte tegen deze bewoner gedaan. Sterker nog, de teneur binnen het team was eigenlijk dat dit er nu eenmaal bij hoorde. De medewerker? Die zat ziek thuis en durfde eigenlijk niet terug naar het werk.
Met een risico analyse zijn er allerlei risico factoren te benoemen, zijn er allerlei preventieve maatregelen te benoemen. In het verlengde kan je ook vast komen tot een heel aantal repressieve maatregelen en zou je ook aan de andere kant van de Bowtie de gevolgen kunnen benoemen die kunnen ontstaan als je al die beschermingsmaatregelen niet of onvoldoende geregeld hebt. Ga hierover, met elkaar het gesprek aan! Iedereen kan de risico’s benoemen die hij of zij tegenkomt in de uitvoering van het werk. Een veilig en gezond werkplek is ieders verantwoordelijkheid en is ieders inbreng van waarde. Ronald Naar was ook niet alleen verantwoordelijk voor die veilige top poging.
Geef een reactie